一、政策重磅落地：国家医保局出台五年监管行动计划，监管全面升级
2026年4月，国家医疗保障局正式印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026 年 —2030 年）》（医保发〔2026〕11 号），为未来五年全国医保基金监管划定清晰路线图，标志我国医保基金监管进入全方位、立体化、智能化系统治理新阶段。
医保基金是群众的"看病钱、救命钱"，本次五年计划以守住基金安全底线为核心目标，明确到 2030 年建成覆盖全主体、全场景、全险种的现代化监管体系，核心释放三大监管信号：
🔹 1. 监管高压常态化，飞行检查实现全覆盖
文件明确分级飞检全覆盖机制：国家飞检每年覆盖全部省份，5 年走遍所有地级市；省、市、县逐级落实检查任务，五年内辖区所有定点医院、诊所、药店全部完成现场核查。
检查模式升级为"点穴式抽查、明察暗访、专项整治、交叉互查"结合，虚假住院、串换项目、重复收费、超量开药、耗材套码、分解收费等违规行为将成为重点核查对象，违规处罚、协议解约、信用惩戒力度持续加码。
🔹 2. 监管逻辑彻底转变：从"事后追责"转向"全流程技防"
五年计划将技术智能监管列为核心治本手段，提出健全大数据监管模型矩阵，依托 AI、大数据搭建事前预警、事中拦截、事后追溯三道防线，织密"不能骗"的数字化监管网络。监管重点覆盖四大违规场景：
🔹 3. 医疗机构信息化合规硬性要求全面收紧
新政对院内信息系统提出刚性约束，所有定点医疗机构信息平台必须满足：
全流程数据实时上传——HIS、EMR、LIS、PACS 数据统一，严禁两套账
药品、耗材追溯码全链路嵌入——无码禁止医保结算
系统全程留痕——操作日志长期留存，数据不可篡改，支持监管快速调阅
内置医保规则自动校验——开单、结算环节主动拦截违规行为
⚡ 关键信号：未来医保检查不再只看纸质病历，系统数据、操作轨迹、全流程溯源记录将成为核心核查依据，信息化合规能力直接决定医院能否规避大额扣款、暂停结算风险。
二、新政倒逼行业变革：传统老旧 HIS 系统已无法适配监管要求
当前不少医疗机构仍在使用老旧、碎片化 HIS 系统，在本次五年行动计划监管标准下，暴露出多重合规短板：
⚡ 核心结论：在五年持续高强度飞检背景下，老旧系统带来的合规漏洞，会直接转化为医院经济损失与信用风险，升级一体化、智能化、合规化新一代 HIS 系统，已是医疗机构刚需。
三、经创贺联智慧 HIS 系统数智化合规解决方案，适配五年新政全要求
作为深耕医疗信息化多年的专业服务商，经创贺联医疗紧跟国家医保监管政策导向，围绕《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026-2030）》监管标准，打造全流程医保合规一体化 HIS 系统，以数字化技术帮医院筑牢基金安全防线，实现"事前防风险、事中控违规、事后可追溯"。
🔹 核心优势一：内置医保智能审核引擎，关口前移，源头拦截违规
系统完整嵌入国家医保智能监管规则库、知识库（两库），本地化部署实时校验，覆盖上万条医保管控规则：
开方预警：医生开医嘱、处方弹窗自动预警——超量开药、限适应症药品、儿童/性别限制用药、重复检查项目实时提醒
结算拦截：分解收费、高套编码、无追溯码耗材、超标准收费直接阻断结算
模型更新：动态更新监管模型——同步跟进国家新增大数据筛查模型，自动识别重复住院、时空异常、慢特病违规使用等风险行为，生成院内风险报表，方便医保科提前整改
🔹 核心优势二：全业务一体化打通，数据统一，杜绝"两套账"
系统实现 HIS、EMR 电子病历、药房管理、耗材 UDI 追溯、收费财务、医保前置机深度一体化联动，数据同源、实时互通：
药品全追溯闭环：采购入库扫码、药房发药扫码、患者结算扫码，一物一码全程可查，杜绝串换药品、回流药
高值耗材 UDI 绑定：手术耗材与患者病历、收费记录强制关联，杜绝套码、虚记耗材费用
统一国家医保编码标准：疾病、药品、诊疗项目、耗材全部采用国标编码，无院内自定义非标编码，满足医保数据上传规范
实时同步医保平台：标准化医保接口，费用明细、就诊记录、耗材追溯数据自动实时上传，无延迟、不漏传
图：库存明细记录
🔹 核心优势三：全程数据留痕溯源，轻松应对各级飞行检查
完全匹配新政数据留存监管要求：
全操作日志永久留存：挂号、开单、修改医嘱、退费、耗材领用等所有操作记录操作人、时间、修改内容，日志保存周期满足监管最低年限要求
数据防篡改机制：电子病历、收费明细加密存储，任何修改均留下不可逆痕迹，无法删除、隐匿原始数据
一键监管数据导出：医保部门现场核查时，快速调取全周期就诊、收费、耗材使用原始数据，无需人工整理，大幅缩短检查配合时长
图：库房审批
🔹 核心优势四：精细化运营管控，兼顾合规与医院运营效益
除医保合规能力外，系统搭载医院精细化管理模块，平衡监管要求与运营效率：
DRG/DIP 成本管控：实时监控次均费用、药占比、耗材占比、平均住院日，自动预警超支科室与病种
财务一体化对账：医保回款、院内收费自动对账，差异数据一键定位，减少财务人工工作量
多端适配：支持门诊、住院、中医、专科医院、基层卫生院多场景部署，公立、民营医疗机构均可快速落地
轻量化迭代升级：政策规则、医保接口自动远程更新，无需大规模停机改造，持续适配未来五年监管新规调整
图：日结医保结算
🔹 核心优势五：一站式落地服务，全程无忧合规改造
经创贺联提供全周期落地服务，解决医院系统改造痛点：
专业医保信息化顾问上门政策解读，结合医院等级、业务规模定制合规改造方案
老旧系统平滑迁移，历史数据完整无损保留，不中断日常诊疗
医保接口联调全流程技术支持，协助完成医保局验收
定期医护、信息科操作培训，配套医保合规操作手册，从系统到人员形成双重风控
四、行业展望：数字化合规是医疗机构未来五年核心竞争力
本次五年行动计划清晰传递行业信号：医保基金监管常态化、智能化、精细化已是长期趋势，单纯依靠人工管理、老旧信息系统的模式将彻底淘汰。
医疗机构的信息化建设，不再只是支撑诊疗业务的后台工具，而是医保合规第一道防线。提前完成智慧 HIS 系统升级，能够实现三大价值：
经创贺联始终以政策为导向，持续深耕医疗数字化合规赛道，依托成熟 HIS 产品、多年医院落地实施经验，助力各级医疗机构紧跟国家医保监管步伐，守护医保基金安全，助力医院高质量数字化转型。